I- Introduction
Le pied diabétique : Le diabète est une affection fréquente dont la prévalence est en progression constante dans tous les pays. On distingue le diabète de Type I ou diabétique et le type II ou diabète non insulinodépendant retrouvé dans 90% des cas. Le pied constitue l’un des sites d’élection des manifestations dégénératives du diabète. Une ulcération du pied et une amputation d’une extrémité distale du pied sont observées chez respectivement 15 à 20% et 10 à 20% des patients diabétique durant leur vie. Le risque d’amputation est 15 à 40 fois plus élevé que chez les non diabétiques L’infection du pied constitue un problème majeur de santé publique : les hospitalisations sont multiples et prolongées, les interventions chirurgicales sont itératives et nombreuses, le coût est élevé et l’amputation des membres est fréquente, avec ses répercussions professionnelles, économiques, familiales et sociales.
Nous avons réalisé une étude sur les infections du pied chez le diabétique opérés au service de chirurgie à l’hôpital Farhat Hached de Sousse (Tunisie).
L’objectif de notre travail a été de dégager les facteurs de risque et les modalités thérapeutiques de l’infection du pied chez le diabétique.
II- Matériel et méthodes :
Nous avons réalisé une étude rétrospective de 130 observations de patients diabétiques opérés pour infection du pied entre 1995 et 1998
III- Résultats :
Il s’agissait de patients de sexe masculin dans 60% des cas et de sexe féminin dans 40% des cas. L’âge moyen était 59ans. Le diabète était de types I dans 32% des cas et de types II dans 68% des cas, et 54% des patients sont traités par l’insuline. La durée moyenne de l’évolution du diabète était 12 ans. Le tabagisme a été retrouvé dans 42% des cas, une rétinopathie associée dans 20% des cas, une hypertension artérielle dans 25% des cas et une obésité dans 19% des cas. La lésion siégeait au niveau des orteils dans 72% des cas et au niveau de la plante du pied dans 36% des cas. Le nombre total des interventions chirurgicales réalisées chez les 130 patients était de 288 avec une moyenne de 2,2 interventions par malade. Il s’agissait d’une simple excision dans 33% des cas, et d’une amputation dans 67% des cas : amputation des orteils (30%) amputation trans-métatarsienne (11%), amputation de la jambe (22%), et amputation de la cuisse (5%). Nous avons enregistré un décès post opératoire dans 7,7% des cas et des complications postopératoires dans 27% des cas.
IV- Discussion
Le pied diabétique est un terme général qui regroupe des situations pathologiques diverses :
– une artériopathie : le diabète entraîne une athérosclérose qui touche les artères des membres inférieurs, c’est une athérosclérose qui est bilatérale segmentaire et surtout distale qui touche les vaisseaux les plus distaux
– la neuropathie qui englobe la polynévrite, la mono névrite et la neuropathie végétative qui touchent les pieds et qui entraînent particulièrement une perte de la sensibilité au niveau des pieds
– les troubles trophiques cutanées : sécheresse de la peau, peau fine et fragile et vulnérable à l’infection
– l’ostéo-arthropathie diabétique : déformations osseuses et articulaires responsables de la formation de callosités et facilitent les ulcérations des pieds
Ces affections sont souvent associées, intriquées et impliquées l’une dans la genèse de l’autre
Mais le facteur déterminant des infections du pied chez le diabétique est représenté par l’athérosclérose qui entraîne un défaut d’irrigation par le sang et l’oxygène des tissus périphériques et particulièrement les pieds. C’est pour cela que les lésions des pieds s’infectent et cicatrisent difficilement ou ne cicatrisent pas du tout malgré les excisions multiples et répétées car ces tissus ne sont pas bien irrigués par le sang. Parfois le chirurgien commence par une excision des tissus nécrosés puis remonte pour amputer des orteils et arrive jusqu’à l’amputation de la jambe.
Notre étude et la revue de la littérature nous permettent de conclure que la lésion du pied diabétique survient le plus souvent chez les sujets âgés de 50 à 70 ans avec une légère prédominance masculine. Dans les majorités des cas, il s’agissait d’un diabète non insulinodépendant évoluant depuis 10 à 20 ans. Cette population de diabétiques est caractérisée par l’association de plusieurs Complication dégénératives du diabète essentiellement la rétinopathie, la néphropathie et l’artériopathie des membres inférieurs. Des facteurs de risque vasculaire sont souvent associés : l’hypertension artérielle, l’hyperlipidémie, l’obésité et le tabagisme.
L’atteinte est fréquemment multiple, les orteils et la plante du pied sont les zones les plus touchées. Le caractère chirurgical de notre série explique le fait que les lésions étaient souvent infectées (gangrène, abcès, nécrose infectée, phlegmon, fusée purulente…) avec pour conséquence un déséquilibre glycémique souvent majeur, une anémie et une hyperleucocytose.
Le traitement chirurgical consiste à exciser les tissus nécrosés infectés et mal vascularisé. Au niveau des orteils on réalise des amputations. Mais souvent ces excisions sont insuffisantes et il faut réaliser une amputation trans-métatarsienne ou même une amputation de la jambe. Rarement on est obligé de remonter plus haut pour réaliser une amputation de la cuisse. Les interventions sont souvent répétés et itératives : plus que 2 opérations par patient dans notre série
La place des gestes de revascularisation est très limitée de même pour les techniques d’angioplastie car les artères touchés sont distaux et de faible calibre
V- Conclusions
les facteurs de risque de l’infection du pied chez le diabétique, sont représentés essentiellement par la durée de l’évolution du diabète, le tabagisme, la neuropathie et la macro angiopathie. Le traitement est essentiellement Chirurgical : débridement des lésions infectées ou amputation.
Le traitement le plus logique est la prévention des troubles trophique du pied par la sensibilisation des diabétiques et des équipes soignantes.
Docteur Abdelmajid Mselmi
Chirurgien, professeur agrégé
Sousse- Tunisie- 00 216 73 201 446
Dr.mselmi@gmail.com