I- Définition
Les hémorroïdes: Il est nécessaire de distinguer hémorroïdes et maladie hémorroïdaire. Les hémorroïdes sont des formations vasculaires normales qui siègent au niveau de la sous muqueuse du canal anal et qui existent dés la naissance et qui sont utiles pour la continence anale en assurant une partie du tonus sphinctérien. En revanche la maladie hémorroïdaire (hémorroïde maladie) est l’ensemble des symptômes en rapport avec les hémorroïdes pathologiques.
Il faut distinguer la maladie hémorroïdaire externe et la maladie hémorroïdaire interne.
– La maladie hémorroïdaire externe ano-dermique est une affection de nature vasculaire qui touche les veines qui sont inflammatoires et douloureuses visibles au déplissement des plis radiés. L’endo-canal est normal. Le traitement est souvent médical et local, ce n’est que dans 20% des cas qu’on a recours à la chirurgie
– La maladie hémorroïdaire interne : touche l’endo-canal. Elle n’est pas de nature vasculaire, elle est plutôt mécanique due à une altération de l’élasticité du tissu de soutien et d’amarrage du plexus interne qui entraîne un prolapsus
II- Signes cliniques
A- hémorroïdes externes : le signe clinique majeur est la thrombose hémorroïdaire qui survient de façon aigue. Il s’agit d’une tuméfaction bleutée unique ou multiple au niveau de la marge anale très douloureuse (douleur insupportable). Le seul traitement est l’évacuation chirurgicale du thrombus
B- hémorroïdes internes : les symptômes évoluent par crises.
3 signes principaux
– la rectorragie : émission du sang rouge vif en fin d’exonération
– prolapsus : extériorisation des paquets hémorroïdaires en dehors de l’anus. Au début le prolapsus se réintègre spontanément puis avec l’évolution il nécessite une réintégration manuelle puis devient permanent non réductible
– les douleurs anales qui sont secondaires à des thromboses internes
III- Classification
Stade I : hémorroïdes congestives et/ ou hémorragiques non prolabées
Stade II : hémorroïdes se prolabant lors de l’exonération et se réintègrent spontanément en fin des selles
Stade III : hémorroïdes nécessitant une réintégration manuelle
Stade IV : hémorroïdes prolabées en permanence
IV- Examen clinique
– Examen de la marge anale en position génu-pectorale
– Inspection des hémorroïdes externes
– Anuscopie : inspection des hémorroïdes internes
– Toucher rectal : quand elle est possible, permet d’éliminer une tumeur rectale responsable de la rectorragie
– Au moindre doute : rectoscopie ou colonoscopie pour éliminer une tumeur colorectale
V- Traitement
A- règles hygiéno diététiques :
– la recommandation classique d’éviter les épices, le tabac, l’alcool et le café n’est pas démontrée
– on insiste surtout sur la propreté et l’hygiène de la région anale et d’éviter tout geste agressif au niveau de cette région
– éviter la constipation et réguler le transit
B- traitement médical :
– phlébotropes
– antalgiques
– topiques locaux
C- traitement instrumental
– laser
– ligature élastique
– injection sclérosante
D- Traitement chirurgical
VI- Quand opérer ??? ( indications opératoires)
On commence toujours par un traitement médical. La chirurgie devient nécessaire dans les situations suivantes :
– thrombose hémorroïdaire
– hémorragie persistante et récidivante
– prolapsus hémorroïdaire stade III ou IV
– crises rapprochées de douleurs non améliorées par les traitements habituels
Il est classique de dire que les stades I et II font l’objet d’un traitement médical et que les stades III et IV nécessitent un traitement chirurgical
On peut distinguer essentiellement 2 méthodes chirurgicales : l’une classique et efficace mais très douloureuse et nécessite 2 à 3 mois pour obtenir une cicatrisation et une méthode moderne (la méthode de Longo) qui est efficace et non douloureuse avec des suites post-opératoires simples
1 – méthode classique ( Milligan et Morgan) :
c’est une hémorroidectomie : elle consiste à réaliser l’ablation chirurgicale des 3 paquets hémorroïdaire après ligature des branches vasculaires hémorroïdaires correspondantes. C’est une intervention très ancienne et efficace. Son problème c’est qu’elle est très douloureuse et les plaies au niveau de l’anus nécessitent 2 à 3 mois pour cicatriser. En plus elle peut entrainer des complications à type de sténose ou d’incontinence anale
2- méthode de Longo :
hémorroidopexie : pour cet auteur le problème n’est pas vasculaire. C’est un propléme de prolapsus. Les paquets hémorroidaires sont prolabés hors de l’anus à cause des efforts de défécationou pour des raisons congénitales. La solution n’est pas l’ablation des paquets hémorroidaires comme dans la méthode classique. La solution c’est de réduire le prolapsus et de repositionner les paquets hémorroidaires dans l’anus. Pour cela on utilise une pince mécanique qui permet de réaliser une résection- suture ( agrafage) d’une colorette rectale de 3 à4 centimètres de largeur dans une zone située à6 centimètres de la marge anale. Ce procédé permet d’une part de repositionner les hémorroïdes et les fixer dans le canal anal (réduire le prolapsus) et d’autre part permet d’interrompre le flux vasculaire permettent d’arrêter la rectorragie. L’avantage de cette opération c’est qu’il n’y’a pas de plaies au niveau de l’anus et le patient peut reprendre une vie normale juste après l’opération. C’est une opération élégante qui offre des suites opératoires simples contrairement à l’opération classique réputée par la douleur post-opératoire et les suites difficiles et longues.
Docteur Abdelmajid Mselmi
Chirurgien, professeur agrégé
fb: Cabinet Dr Mselmi Abdelmajid chirurgie digestive et générale
Sousse – Tunisie ( E.mail: dr.melmi.abdelmajid@gmail.com)
Tel : 73201446 / 9845641