CANCERS DE L’ESTOMAC
الدكتور عبد المجيد المسلمي
Chirurgien
Professeur Agrégé
Cours à la faculté de médecine de Sousse ( Tunisie)
 décembre 2008
I- INTRODUCTION
  • Cancer fréquent: 2ème cancer digestif aprés K. colorectal
  • Latence clinique=> DG  tardif
  • Diagnostic: fibroscopie + biopsies
  • Pronostic: mauvais
  • TTT: chirurgie + chimiothérapie
  • Diagnostic précoceè résultats meilleurs
II- EPIDEMIOLOGIE
A- Epidèmiologie descriptive
A-1-fréquence
      – 2éme cancer digestif
      – Japan: 1er cancer digestif
      – USA et Europe: fréquent
      – Afrique: incidence faible
 TUNISIE: de plus en plus fréquent
A-2- Age:l’incidence augmente avec l’Age > à 50 ans
A-3- Sexe: plus fréquent chez l’homme  sex ratio=2
B- Epidémiologie causale
Causes inconnues.
Facteurs favorisants endogènes et exogénes
B-1- Facteurs exogènes
alimentation riche en sel
Nourriture fuméesalée
La conservation par le sel
Role protecteur des lègumes et des fruits
B-2-Facteurs endogènes
       lésions prédisposantes au    cancer+++
  1. polype adénomateux >  2cm
  2. Gastrite chronique atrophique
  3. Anémie de Biermer
  4. Ulcère chronique de l’estomac
  5.  maladie de Menetrier
  6. Gastrectomie partielle pour lésions bénignes( ulcère gastrique ou duodénal)l’hélicobacter Pylori
  7. Facteurs hériditaires
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
A- Adénocarcinome:
Le plus fréquent: 90%
K  superficiel ou K invasif
A-1- Cancer superficiel
   c’est un cancer limité à la  muqueuse avec extension possible à la sous-muqueuse avec ou sans métastases ganglionnaires.
Europe: 5-10%
Japan: 40-50%
Tunisie: < 5%
Cancer de bon pronostic car il est découvert à un stade précoce
C’est à ce stade qu’il faut établir le DG => espérer une guérison
A-2- Cancer invasif
 le plus fréquent (malheureusement)
Localisation:
         – antre gastrique:60%
         – petite courbure: 20%
         -cardia: 5-10%
Macroscopie:
     – forme bourgeonnante
     – forme infiltrante           
     – forme ulcérée
             ces formes sont parfois associées
 Microscopie:
       – adénocarcinome papillaire
       – adénocarcinome tubulé
       – adénocarcinome mucineux ( colloide muqueux)
       – adénocarcinome à cellules indépendantes
Cancer: bien différencié, moyennement différencié ou peu différencié
A-3-Extension
     – par contiguité => organes de voisinage: oesophage,foie, pancréas, colon transverse, vésicule biliaire…
     – lymphatique: extension aux relais ganglionnaire:16 groupes ganglionnaires classés en 4 niveaux: N1( périgastriques)N2(tronc coeliaque) N3(rétropancréatiques) N4 (para-aortiques)
 -péritonéale: carcinose péritonéale, métastase ovarienne( Tumeur de Krukemberg), colon, rectum
   – sanguine: métastases hépatiques, pulmonaires, osseuses….
B- Autres cancers:
     – tumeurs carcinoides
     – lymphomes non hodgikiniens
     – sarcomes
IV-ETUDE CLINIQUE
    – latence clinique
    – symptomes non spécifiques
    – diagnostic tardif
  A- circonstances de découverte
  •      douleurs épigastriques: irradiation postérieure, non calmées par les repas
  •    altération de l’état général: asthénie, anorexie, amaigrissement
  •    troubles dyspeptiques: digestion difficile, pesanteur épigastrique, ballonnement post-prandial
  •    dysphagie=> cancer cardio-tubérositaire
  • perception d’une masse épigastrique=> cancer évolué
  •  signes d’anémie: paleur cutanée, asthénie, vertige
  • complications: sténose, hémorragie, perforation
  •  
  • B- examen physique: pauvre
  •  douleur à la palpation de l’épigastre
  •  masse épigastrique ==> cancer évolué
  •   signes d’extension tumorale
    Au total:
    patient de plus de  50 ans
    épigastralgies+ altération de l’état général   =è fibroscopie digestive haute + biopsies
C- fibroscopie + biopsies: DG  90%
  1.      lésion bourgeonnante, à surface irrégulière et hémorragique
  2.     ulcération à contours irréguliers et berges surélevées
  3.   -forme infiltrante: épaississement circulaire de la paroi gastrique => microgastrie
  4. -8 à 12 biopsies sont nécessaires
D-  TOGD ( transit oeso-gastro-duodénal)
    – n’est pas nécessaire pour le diagnostic
    – peut montrer une image lacunaire avec contours irréguliérs, une rigidité segmentaire, petit estomac rétracté ( linite plastique
V-FORMES CLINIQUES
A- formes anatomo-cliniques:
   1- cancer superficiel: c’est à ce stade qu’il faut faire le DG
    ==> bon pronostic
  – signes vagues: dyspepsie, asthénie, anorexie, perte du poids
  – DG: fibroscopie + biopsies
  – évolution lente, bon pronostic
2- linite plastique
forme infiltante: paroi gastrique épaissie, infiltrée, rigide
Clinique: vomissement, anorexie, intolérance gastrique, amaigrissement
Fibro: petit estomac rigide
Histologie: adénocarcinome à cellules indépendantes
Pronostic trés mauvais
B- formes topographiques
1- cancer du cardia:
   – cancer glandulaire développé au niveau de la jonction oeso-gastrique
  – cliniquement latent
  – dysphagie: d’installation rapide, au départ aux liquides puis aux solides
             aboutissant à l’aphagie 
   – hyper-sialorrhée
  – haleine fétide
  – DG:  fibro + biopsies
  – DG différentiel avec cancer du bas oesophage
 – pronostic mauvais
2- cancer antropylorique:
  – représente la moitié des cancers de l’estomac
  – douleurs épigastriques
  – altération de l’état général
  – nausées, vomissements
  – fibro + biopsies è diagnostic
C- Formes compliquées
1- hémorragie:
    souvent de petite abondance, récidivante, méléna ==> anémie
2- sténose:
  -forme antro-pylorique
  – vomissement
3- perforation
    rare, tableau de péritonite=> mauvais pronostic
VI- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
   Il faut toujours évoquer le cancer et réaliser fibro+biopsies
1- ulcère gastrique:
l’ulcére peut se cancériser ou s’associer à un cancer
Fibro + biopsies ( a répéter si besoin)
2- tumeurs bénignes:
lipomes, schwanomes
Peuvent dégénérer
DG: biopsie + anapath
3- lymphomes
4- maladie de ménétrier==> Intérêt de l’examen anapath
VII-Bilan pré-thérapeutique
A- bilan d’extension
1- clinique
envahissement de la paroi abdominale (épigastre) => cancer évolué
Hépatomégalie dure irrégulière==> métastases hépatiques
Ganglion sus-claviculaire gauche de Troisier
Ascite, Nodules de carcinose péritonéale au TR
2- RX thorax:métastases pulmonaires
3- échographie abdominale:
   – métastases hépatiques
   – ascite, carcinose péritonéale
   – tumeur ovarienne
4- échoendoscopie:
   – utile dans les cancers superficiels et la linite plastique
   – étudie l’extension pariétale, ganglionnaire et vasculaire
5- scanner abdominal:
  métastases hépatiques, carcinose péritonéale, extension aux organes de voisinage
6- marqueurs tumoraux: ACE, CA19-9
B- Bilan d’opérabilité
    répond à la question: Malade opérable ou non
  – age physiologique
  – état nutrionnel, tares
  – fonctions: rénale, respiratoire, cardiaque(ECG, ého coeur)
Consultation d’anesthésie
==> classification  ASA
VIII- TRAITEMENT
   TTT  chirurgical+++
A- objectifs
réséquer la tumeur et le tissu gastrique sur lequel s’est développée + Curage ganglionnaire
Chimiothérapie
    ===> Améliorer la survie
B- Moyens
1- la chirurgie+++
cancer antropylorique: gastrectomie polaire inférieure(gastrectomie du 4/5 distal de l’estomac) et anastomose gastro-jéjunale
Cancer situé au dessus de l’angle de la petite courbure gastrique: gastrectomie totale avec anatomose oesojejunale sur anse en Y.
Cancer du cardia:  gastrectomie totale + oesophagectomie
curage ganglionnaire:
     – ablation du grand   épiploon(omentectomie)
     – ablation des chaines ganglionnaires: coronaire stomachique, pylorique, pédicule hépatique….
     – chirurgie palliative: métastases hépatiquesè gastrectomie de propreté: gastrectomie 4/5 ou gastrectomie totale sans curage ganglionnaire
2-Chimiothérapie:
Pré-opératoire: en cas de cancer non résécable
Post-opératoire: aprés exérése gastrique
C- Résultats:
mortalité post-opératoire: 5-10%
Morbidité post-opératoire: 20 à 30%
Survie à 5 ans: 10 à 20%

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