Eventration diaphragmatique de l’adulte : phréno-plicature et renforcement prothétique  par thoracotomie

 

* Docteur Abdelmajid Mselmi, chirurgie digestive et abdominale, professeur agrégé (Sousse- Tunisie)

* Docteur Noureddine Romdhani, chirurgie cardio-vasculaire et thoracique, professeur agrégé

(Sousse- Tunisie)

Introduction

L’éventration diaphragmatique est une surélévation permanente d’une partie ou de la totalité du diaphragme. Il faut la différencier de la rupture diaphragmatique qui comporte une  solution de la  continuité du diaphragme avec communication entre les cavités abdominale et thoracique.

Les éventrations de l’adulte se distinguent des éventrations du nouveau-né et de l’enfant qui sont d’origine congénitales. Alors que celles de l’adulte sont dues à une paralysie du nerf phrénique. Le muscle diaphragmatique paralysé ne se contracte plus et devient une membrane flaccide. L’éventration diaphragmatique de l’adulte  est observée après  traumatisme du cou ou du thorax ou après traumatisme opératoire lors de la chirurgie thoracique ou cardiaque. Parfois aucune cause n’est retrouvée on parle alors d’une éventration idiopathique

L’éventration diaphragmatique de l’adulte est rare. Elle est nettement plus fréquente du coté gauche que tu coté droit. Elle est responsable d’un gène respiratoire par compression pulmonaire et médiastinale. Dans les éventrations gauches l’estomac peut basculer sous la coupole diaphragmatique avec le risque de troubles de la vidange gastrique et de dysphagie.

 

La complication majeure de l’éventration diaphragmatique est le volvulus de l’estomac qui représente une urgence chirurgicale extrême

Le diagnostic est fortement évoqué par la radiographie du thorax qui montre l’ascension de la coupole diaphragmatique et sera  confirmé par le scanner thoraco-abdominal avec opacification digestive haute.

 

Observation :

Patient âgé de 50 ans sans antécédents pathologiques particuliers qui présente un gène respiratoire modéré. Une radiographie du thorax a montré une ascension de la coupole diaphragmatique gauche. Le scanner a confirmé le diagnostic de l’éventration diaphragmatique gauche. On n’a pas trouvé dans les antécédents du patient ni la notion de traumatisme opératoire (jamais opéré auparavant) ni la notion de traumatisme du cou ou du thorax. On a conclu à une éventration diaphragmatique idiopathique. Le patient est peu symptomatique sur le plan respiratoire et digestif mais il est demandeur d’intervention chirurgicale pour corriger l’éventration

L’intervention a été réalisée par thoracotomie postéro latérale gauche au 6éme espace intercostal gauche

La coupole gauche était flasque, le muscle est atrophié et rétracté en périphérie (photo 1). On a réalisé une phréno-plicature par une suture de la coupole en « paletot » (photo 2) puis on a renforcé cette suture par une prothèse non résorbable en poly propylène qu’on a étalée sur la coupole et on l’a fixée par du fil résorbable latéralement autour des cotes et autour du centre phrénique et du rachis (photo 3). Drainage thoracique par 2 drains.

Ablation des drains au 3éme jour post-opératoire après une radiographie du thorax  qui a montré une coupole diaphragmatique abaissé à son niveau anatomique…suites opératoires simples

A 1 mois post-opératoire le patient va bien et le résultat est stable

Commentaires

La phréno-plicature associé à un renforcement par une prothèse non résorbable constitue la méthode de choix pour traiter l’éventration diaphragmatique et éviter la récidive. La gastropexie et la suture simple ou en « paletot » du diaphragme exposent au risque de récidive.

 

Docteur Abdelmajid Mselmi, chirurgie digestive et abdominale, professeur agrégé (Sousse- Tunisie)

Docteur Noureddine Romdhani, chirurgie cardio-vasculaire et thoracique, professeur agrégé

(Sousse- Tunisie)