CANCERS DE L’ESTOMAC
Docteur Abdelmajid Mselmi
Chirurgien
Professeur Agrégé
Cours à la faculté de médecine de Sousse ( Tunisie)
décembre 2008
I- INTRODUCTION
- Cancer fréquent: 2ème cancer digestif aprés K. colorectal
- Latence clinique=> DG tardif
- Diagnostic: fibroscopie + biopsies
- Pronostic: mauvais
- TTT: chirurgie + chimiothérapie
- Diagnostic précoceè résultats meilleurs
II- EPIDEMIOLOGIE
A- Epidèmiologie descriptive
A-1-fréquence
– 2éme cancer digestif
– Japan: 1er cancer digestif
– USA et Europe: fréquent
– Afrique: incidence faible
TUNISIE: de plus en plus fréquent
A-2- Age:l’incidence augmente avec l’Age > à 50 ans
A-3- Sexe: plus fréquent chez l’homme sex ratio=2
B- Epidémiologie causale
Causes inconnues.
Facteurs favorisants endogènes et exogénes
B-1- Facteurs exogènes
–alimentation riche en sel
–Nourriture fumée, salée
–La conservation par le sel
–Role protecteur des lègumes et des fruits
B-2-Facteurs endogènes
lésions prédisposantes au cancer+++
- polype adénomateux > 2cm
- Gastrite chronique atrophique
- Anémie de Biermer
- Ulcère chronique de l’estomac
- maladie de Menetrier
- Gastrectomie partielle pour lésions bénignes( ulcère gastrique ou duodénal)l’hélicobacter Pylori
- Facteurs hériditaires
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
A- Adénocarcinome:
Le plus fréquent: 90%
K superficiel ou K invasif
A-1- Cancer superficiel
c’est un cancer limité à la muqueuse avec extension possible à la sous-muqueuse avec ou sans métastases ganglionnaires.
Europe: 5-10%
Japan: 40-50%
Tunisie: < 5%
Cancer de bon pronostic car il est découvert à un stade précoce
C’est à ce stade qu’il faut établir le DG => espérer une guérison
A-2- Cancer invasif
le plus fréquent (malheureusement)
Localisation:
– antre gastrique:60%
– petite courbure: 20%
-cardia: 5-10%
Macroscopie:
– forme bourgeonnante
– forme infiltrante
– forme ulcérée
ces formes sont parfois associées
Microscopie:
– adénocarcinome papillaire
– adénocarcinome tubulé
– adénocarcinome mucineux ( colloide muqueux)
– adénocarcinome à cellules indépendantes
Cancer: bien différencié, moyennement différencié ou peu différencié
A-3-Extension
– par contiguité => organes de voisinage: oesophage,foie, pancréas, colon transverse, vésicule biliaire…
– lymphatique: extension aux relais ganglionnaire:16 groupes ganglionnaires classés en 4 niveaux: N1( périgastriques)N2(tronc coeliaque) N3(rétropancréatiques) N4 (para-aortiques)
-péritonéale: carcinose péritonéale, métastase ovarienne( Tumeur de Krukemberg), colon, rectum
– sanguine: métastases hépatiques, pulmonaires, osseuses….
B- Autres cancers:
– tumeurs carcinoides
– lymphomes non hodgikiniens
– sarcomes
IV-ETUDE CLINIQUE
– latence clinique
– symptomes non spécifiques
– diagnostic tardif
A- circonstances de découverte
- douleurs épigastriques: irradiation postérieure, non calmées par les repas
- altération de l’état général: asthénie, anorexie, amaigrissement
- troubles dyspeptiques: digestion difficile, pesanteur épigastrique, ballonnement post-prandial
- dysphagie=> cancer cardio-tubérositaire
- perception d’une masse épigastrique=> cancer évolué
- signes d’anémie: paleur cutanée, asthénie, vertige
- complications: sténose, hémorragie, perforation
- B- examen physique: pauvre
- douleur à la palpation de l’épigastre
- masse épigastrique ==> cancer évolué
- signes d’extension tumorale
Au total:
patient de plus de 50 ans
épigastralgies+ altération de l’état général =è fibroscopie digestive haute + biopsies
C- fibroscopie + biopsies: DG 90%
- lésion bourgeonnante, à surface irrégulière et hémorragique
- ulcération à contours irréguliers et berges surélevées
- -forme infiltrante: épaississement circulaire de la paroi gastrique => microgastrie
- -8 à 12 biopsies sont nécessaires
D- TOGD ( transit oeso-gastro-duodénal)
– n’est pas nécessaire pour le diagnostic
– peut montrer une image lacunaire avec contours irréguliérs, une rigidité segmentaire, petit estomac rétracté ( linite plastique
V-FORMES CLINIQUES
A- formes anatomo-cliniques:
1- cancer superficiel: c’est à ce stade qu’il faut faire le DG
==> bon pronostic
– signes vagues: dyspepsie, asthénie, anorexie, perte du poids
– DG: fibroscopie + biopsies
– évolution lente, bon pronostic
2- linite plastique
–forme infiltante: paroi gastrique épaissie, infiltrée, rigide
–Clinique: vomissement, anorexie, intolérance gastrique, amaigrissement
–Fibro: petit estomac rigide
–Histologie: adénocarcinome à cellules indépendantes
–Pronostic trés mauvais
B- formes topographiques
1- cancer du cardia:
– cancer glandulaire développé au niveau de la jonction oeso-gastrique
– cliniquement latent
– dysphagie: d’installation rapide, au départ aux liquides puis aux solides
aboutissant à l’aphagie
– hyper-sialorrhée
– haleine fétide
– DG: fibro + biopsies
– DG différentiel avec cancer du bas oesophage
– pronostic mauvais
2- cancer antropylorique:
– représente la moitié des cancers de l’estomac
– douleurs épigastriques
– altération de l’état général
– nausées, vomissements
– fibro + biopsies è diagnostic
C- Formes compliquées
1- hémorragie:
souvent de petite abondance, récidivante, méléna ==> anémie
2- sténose:
-forme antro-pylorique
– vomissement
3- perforation
rare, tableau de péritonite=> mauvais pronostic
VI- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Il faut toujours évoquer le cancer et réaliser fibro+biopsies
1- ulcère gastrique:
–l’ulcére peut se cancériser ou s’associer à un cancer
–Fibro + biopsies ( a répéter si besoin)
2- tumeurs bénignes:
–lipomes, schwanomes
–Peuvent dégénérer
–DG: biopsie + anapath
3- lymphomes
4- maladie de ménétrier==> Intérêt de l’examen anapath
VII-Bilan pré-thérapeutique
A- bilan d’extension
1- clinique
–envahissement de la paroi abdominale (épigastre) => cancer évolué
–Hépatomégalie dure irrégulière==> métastases hépatiques
–Ganglion sus-claviculaire gauche de Troisier
–Ascite, Nodules de carcinose péritonéale au TR
2- RX thorax:métastases pulmonaires
3- échographie abdominale:
– métastases hépatiques
– ascite, carcinose péritonéale
– tumeur ovarienne
4- échoendoscopie:
– utile dans les cancers superficiels et la linite plastique
– étudie l’extension pariétale, ganglionnaire et vasculaire
5- scanner abdominal:
métastases hépatiques, carcinose péritonéale, extension aux organes de voisinage
6- marqueurs tumoraux: ACE, CA19-9
B- Bilan d’opérabilité
répond à la question: Malade opérable ou non
– age physiologique
– état nutrionnel, tares
– fonctions: rénale, respiratoire, cardiaque(ECG, ého coeur)
Consultation d’anesthésie
==> classification ASA
VIII- TRAITEMENT
TTT chirurgical+++
A- objectifs
–réséquer la tumeur et le tissu gastrique sur lequel s’est développée + Curage ganglionnaire
–Chimiothérapie
===> Améliorer la survie
B- Moyens
1- la chirurgie+++
–cancer antropylorique: gastrectomie polaire inférieure(gastrectomie du 4/5 distal de l’estomac) et anastomose gastro-jéjunale
–Cancer situé au dessus de l’angle de la petite courbure gastrique: gastrectomie totale avec anatomose oesojejunale sur anse en Y.
–Cancer du cardia: gastrectomie totale + oesophagectomie
–curage ganglionnaire:
– ablation du grand épiploon(omentectomie)
– ablation des chaines ganglionnaires: coronaire stomachique, pylorique, pédicule hépatique….
– chirurgie palliative: métastases hépatiquesè gastrectomie de propreté: gastrectomie 4/5 ou gastrectomie totale sans curage ganglionnaire
2-Chimiothérapie:
–Pré-opératoire: en cas de cancer non résécable
–Post-opératoire: aprés exérése gastrique
C- Résultats:
–mortalité post-opératoire: 5-10%
–Morbidité post-opératoire: 20 à 30%
–Survie à 5 ans: 10 à 20%